Helsingin valtuusto 4.4. Sote uusiksi – lähtökohdaksi perustason sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistaminen

Helsingin kaupunginhallituksen huoli sote uudistuksen vaikutuksista kansalaisten sote-palveluiden saatavuuteen ja kuntien itsehallinnon rapautumiseen on aito ja perusteltu. Hallituksen 4.4. kokoontuvalle valtuustolle esittämä kannanotto on hyvä. Toivon sille yksimielisen hyväksynnän. On vaikeata kuvitella, etteikö eduskunta ottaisi huomioon maamme pääkaupungin esittämiä vakavia huolia ja tee niistä oikeat johtopäätökset.

Maan hallitus toistaa toistamasta päästyään, että sote uudistus on nyt pakko saada vietyä läpi, koska sitä on valmisteltu kymmeniä vuosia. On totta, että sote uudistusta yritettiin vakavasti kahden edellisen eduskuntakauden aikana. Mutta on virhe väittää, että tällaista Sipilän hallituksen sote uudistusta olisi valmisteltu missään hallituksessa aiemmin. Edelliset hallitukset valmistelivat kunnalliseen itsehallintoon perustuvia ja kuntien palvelutuotantoon tukeutuvia malleja. Tällainen valtiojohtoinen maakunta-sote on aivan jotain muuta. Tässä mallissa maakunnan valtuutettujen ja maakunnan itsehallinnollinen asema on näennäinen ja kapea. Rahoitus, palvelujen ohjaus, kiinteistöt, teknologia ym. on keskitetty valtion tiukkaan ohjaukseen. Tätä pääministeri Sipilän maakunta-sote mallia on valmisteltu tasan kolme vuotta erittäin tiukassa hallituksen poliittisessa ohjauksessa, missä asioiden linjauksia on muutettu useita kertoja matkan varrella. Ei siis voida mitenkään puhua tällaisen sote mallin pitkäaikaisesta, laajapohjaisesta tai asiantuntijuuteen perustuvasta valmistelusta.

Otan seuraavaksi esille muutamia keskeisiä asioita sote uudistuksesta

Valinnan vapaus

Erityisesti kokoomuksen vaatimasta valinnan vapaudesta ja sen toteuttamismahdollisuuksista on kirjoitettu ja sanottu melkein kaikki. Sipilän hallituksen vaatima sote-palveluiden markkinaehtoistaminen ja noin kolmanneksen sote palvelujen rahoituksesta siirtäminen kilpailutuksen piiriin, on aivan poikkeuksellista. Se ei ole mitenkään järkevää, kuten monet asiantuntijat ja tutkijat ovat eri yhteyksissä todenneet.

Kansanedustaja Elina Lepomäki (kok) toi keskusteluun kaksi merkittävää lisä perustetta. Hän kritisoi hallituksen tekemiä laskelmia valinnan vapauden talousvaikutuksista, etenkin jos/kun työterveyshuollon ja yksityisen sairausvakuutuspohjaisen palvelun piiristä siirrytään ns. normaaliin sote-palveluun, minkä valtio kustantaa. Hän totesi talouslaskelmien olevan silloin aivan toisenlaisissa miljardiluokissa. Säästöjä ei synny, vaan päinvastoin kustannukset nousevat pitkälti yli miljardin euron. Sipilän hallitus on kuitenkin lyönyt talousraamin ja kolmen miljardin säästötavoitteet kiinni. Lepomäen kritiikki on huomion arvoista ja vaatii kysymään, ovatko muutkaan maakunta-sote uudistuksen talouslaskelmat ja vaikutukset tehty huolella ja luotettavasti. Tähän samaan liittyvät myös uudistusta johtavien keskeisten virkamiesten Hetemäki ja Nerg ristiriitaiset ja käytännölle vieraat haastattelut julkisuudessa. Toivottavasti eduskunta ottaa tämän kritiikin todesta.

Mutta kenelle ja millaista valinnan vapautta tulisi tavoitella? Sote uudistuksessa on keskusteltu pitkälti lääkärin valinnan mahdollisuuksista. Sitä ei pidä väheksyä, mutta pitäisi mennä pintaa syvemmälle. Itse ajattelen, että jos käytän terveysaseman palveluita kerran vuodessa tai harvemmin, haluan, että vastaanottava lääkäri on ammattinsa osaava ja tekee oikean diagnoosin ja hoidot, henkilökohtainen valinta ei silloin ole merkittävä. Mutta jos olisin kroonisesti sairas, pitkäaikaispotilas, muistisairas tai muuten jatkuvaa hoitoa tarvitseva, silloin jatkuva, tuttu ja ammattitaitoinen hoitosuhde on merkittävä. Samoin, jos olen menossa johonkin vaativaan erikoissairaanhoidon toimenpiteeseen, haluaisin tietää hoitavan lääkärin tai muun henkilöstön ammatillisen osaamisen tasosta.

Erikoissairaanhoidon keskittämisellä ja laatujärjestelmien kehittämisellä pyritään juuri nyt näiden tavoitteiden saavuttamiseen, joten valinnan vapauden merkitys saa uuden ulottuvuuden. Sen sijaan pitäisi puhua valinnan mahdollisuuksista, missä potilaat ja alan ammattilaiset voisivat yhdessä pohtia erilaisia hoitomahdollisuuksia. Nykyinen lainsäädäntö tarjoaa siihen useita valinnan mahdollisuuksia ja niitä pitäisi hyödyntää ja kehittää edelleen.

Mutta erilaisissa hoito- ja hoiva palveluissa pitäisi olla nykyistä paremmat valinnan mahdollisuudet. Nyt esitetyt palvelusetelit tai henkilökohtaiset budjetit ovat yksi tapa, mutta edelleenkin palvelun tuottajan kilpailutuksen kautta hankkimat ostopalvelut ovat valtaosa palveluista. Siinä hankintalaki on huono. Lakiin olisi pitänyt kirjata kilpailutuksen ulkopuolelle tietyt haavoittuvien ryhmien sote palvelut, jolloin näiden ryhmien palvelut eivät olisi aina huutokaupattavina, kuten nyt.

Maakunta / aluehallinto

Maakuntien lukumäärää tai tarpeellisuutta on myös useita kertoja kritisoitu aiheesta. Maakunta hallinto on yksi uusi tarpeeton taso, etenkin valtiojohtoisena. Professori Aimo Ryynänen Kuntalehden kolumnissaan kritisoi voimakkaasti uudistusta ja esittää varteenotettavat vaihtoehdot maakunta-soten uudistamiseksi. Hän vertaa Sipilän hallituksen mallia esim. Ruotsin tapaan järjestää palvelut. Ruotsin ja Suomen nykyinen hallintomalli ovat lähempänä toisiaan nyt kuin ne olisivat uudistuksen jälkeen.

https://www.uusisuomi.fi/kotimaa/245376-professorilta-tyly-arvio-maakuntauudistuksesta-vaikutelmaksi-tulee-umpihankeen-hiihto

 

Mutta, mutta – mitkä tärkeät näkökulmat pitää nostaa esiin!

Suomi satsaa menneisyyteen, ei tulevaisuuteen. Kuntien itsehallinto rapautuu. Suomessa kunnilla on ollut lähes parisataa vuotta vahva itsehallinnollinen asema ja paljon kuntalaisia lähellä olevia palveluita järjestämisvastuullaan. Se on luonut vahvan pohjan kunnallisdemokratialle ja kansalaisten sitoutumiselle omaan kuntaansa ja sen päättäjiin. Nyt tämä side katkeaa, valtio ottaa ohjat käsiinsä!

Jos maakunta-sote uudistus toteutuu, siinä tehdään syvä periaatteellinen linjaus tulevaisuuden kehittämiseksi. Kun kansainvälinen trendi osoittaa kaupungistumisen ja asutustaajamien kehittymisen suuntaan, meillä kehitys sidotaan valtiojohtoisiin, hyvin erikokoisiin maakuntiin ilman, että tästä on käyty kunnon kansalaiskeskustelua tai tehty kunnollista valmistelutyötä yhteiskuntavaikutuksineen.

Tämä on mielestäni historiallisen iso loikka taaksepäin kohti sellaista tulevaisuutta, minkä eri puolia ei ole analysoitu.

Rahoitusmalli – mitkä vaikutukset?

Sipilän hallituksen esittämää rahoitusmallia on myös kritisoitu voimakkaasti eikä sen hyvyyteen tunnu olevan luottamusta. Kansanedustaja Lepomäki kiinnitti huomiota jo kahteen tärkeään ehdotuksista ja laskelmista ulosjääneeseen asiaan. Mutta vielä isompi merkitys liittyy rahoituksen siirtymisestä väestöpohjaiseen rahoitusmalliin nykyisen palveluiden tarpeisiin ja toteutuneisiin suunnitelmiin perustuvasta laskutuksesta. Näiden kahden erilaisen rahoitusmallin talous- ja palvelujen saatavuusvaikutuksista ei ole tehty kunnollisia vertailuja. Useat asiantuntijat ovat kuitenkin julkisuudessa esittäneet, että väestöpohjainen rahoitusmalli yhdistyneenä valinnan vapaus malliin voi johtaa epätarkoituksenmukaisiin ylihoito- ja alihoito vaikutuksiin. Rahoitusmallin yhteiskunta-taloudelliset ja potilaiden hoidon saatavuus vaikutukset pitäisi näin tärkeässä uudistuksessa olla ajoissa selkeästi nähtävissä ja ennustettavissa. On kestämätöntä, että vasta lainsäädännön loppumetreillä tulee esiin esim. Uudenmaan maakunnan sote palvelujen laskennallinen satojen miljoonien suuruinen rahoitusaukko.

Vähän puhuttu demokratia vaje

Maakunta-sote uudistuksen parlamentaarisen valmistelun tai muutenkaan laajan asiantuntijavalmistelun puutteista on kerrottu usein ja kritisoitu voimakkaasti. Demokratiaa ajatellen näin ison ja syvälle yhteiskunnan rakenteisiin ulottuvan uudistuksen pitäisi aina olla laajasti kansalaisten ymmärrettävissä ja hyväksyttävissä. Nyt näin ei ole.

Mikäli tämä iso uudistus menee läpi, historia tulee ihmettelemään, miten se oli mahdollista sellaisen hallituksen valmistelemana, minkä parlamentaarinen pohja herättää monia kysymyksiä ja minkä kannatus eduskunnassa on vain muutaman kansanedustajan varassa.

Eduskunnassa näkyvä demokratian ohuus on vain yksi osa kokonaisuutta. Professori Ryynänen kiinnittää huomiota myös tähän asiaan. Milloin kunnissa herätään tähän todellisuuteen?

Tällä hetkellä sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisestä, niiden rahoittamisesta, prioriteeteista, yhdenvertaisesta saatavuudesta jne. keskustellaan ja päätetään tuhansien poliittisten päättäjien toimesta. Jatkossa mikäli uudistus menee läpi, poliittisten päättäjien määrät romahtavat. Uudellamaalla valtuutettujen määrä on korkein eli 99 valtuutettua, sen jälkeen tulee maakunta hallitus alle 20 henkilöä, sote liikelaitoksen johdossa poliitikkojen määrää vähennetään ja annetaan tilaa ammattijohtajille. Tuleeko hallituksen alaisuuteen joitakin jaostoja/valiokuntia jne on vielä auki, mutta nykytilanteeseen verrattuna poliittisten linjausten määrittelyssä kuntalaisten vaikutusmahdollisuudet päättäjiensä kautta heikkenevät erittäin oleellisesti. Tilanne on huomattavasti heikompi, kuin tällä hetkellä. Monet poliitikot ovat parjanneet kuntayhtymien epädemokraattisuutta ja kasvottomuutta, mutta maakunta sote edustaa jotakin aivan muuta. Viranhaltijavalta kasvaa voimakkaasti ja demokratiavaje on suuri.

Mitkä himmelit?

Maan hallitus on melkein kaikissa yhteyksissä korostanut, miten uudistuksessa yli kolmesta sadasta palvelujen tuottajasta päästään 18 vahvaan järjestäjään. Tämäkin viesti pitää sisällään useita epätäsmällisyyksiä. Meillä on 20 sairaanhoitopiiriä, joidenka alle on koottu pääosin aiemmat aluesairaala, – mielenterveys, – paikallissairaala kuntainliitot. Erikoissairaanhoito on siten hyvin yhteen koottua, mutta siinäkin olisi vielä kokoamisen varaa eli riittäisi viisi yliopistosairaanhoitopiiriä, minkä alle koottaisiin erikoissairaanhoito, kuten HUS on tehnyt.

Mutta perustasolla tarvittaisiin uudelleen organisointia. Mutta siihen ei tarvita maakunta-sotea, vaan kunnollinen kuntaremontti. Meillä on aivan liian paljon pieniä, muutaman tuhannen asukkaan kuntaa, mitkä periaatteessa jo nyt elävät valtion rahoituksen varassa. Näilläkin pienillä kunnilla on lain velvoitteet järjestää sote palvelut asukkailleen ja näitä kuntajärjestäjiä maan hallitus ilmeisesti tarkoittaa. Valtaosa näistä kunnista on keskustajohtoisia, eivätkä ne tällä uudistuksella mihinkään häviä, vaan tulevat edelleen tarvitsemaan valtion/isojen kuntien/ taajamien tukea.

Monilla alueilla on jo käynnistynyt uudistuksia esim. Eksote, Siun sote, Uudellamaalla on Keski-Uudenmaan kuntien yhteistyö perustasolla käynnissä jne. Tämä tarkoittaa, että jo nyt kunnat ovat omaehtoisesti ja vastuullisesti pohtimassa omien sote-palvelujensa järjestämistä vahvemmilla hartioilla. Tätä työtä ei nyt pitäisi tuhota millään maakunta uudistuksella. Kansalaisten ja päättäjien pitäisi kysyä maan hallitukselta, mitä he oikein tarkoittavat näillä sadoilla palvelujen tuottajilla? Mikäli sote uudistus menisi läpi, palvelujen tuottajien lukumäärä nousisi nykyistä huomattavasti suurempiin lukuihin. Lisäksi palvelun tuottajien (yksityinen ja 3.sektori mukaan) epävarmuus, konkurssikypsyys ym. kasvaisivat, minkä lisäksi kuntien pitäisi aina ylläpitää turvaverkkoa näitä tilanteita varten.

Miten eteenpäin

Ensinnäkin on todettava, etteivät sote palvelut ole mitenkään kriisissä, päinvastoin. Monet kansainväliset tutkimukset kertovat suomalaisen terveydenhuollon kustannus-laatutehokkuudesta. Professori Ryynänen kertoo kolumnissaan useita esimerkkejä, miten voitaisiin hallitusti uudistaa sote järjestelmäämme ja mitkä palvelut pitäisi aina säilyttää lähellä ihmisiä kunnissa. Se on osa kansalaisyhteiskuntaa, osallisuutta ja vaikuttamisen halua. Se on myös tärkeä ulottuvuus, eikä sitä voida sivuuttaa.